Karta zgłoszeniowa

Zgłaszam uczestnictwo w zjeździe absolwentów Karolewa w dniu 16 czerwca 2012 r.

Imię i nazwisko Nazwisko panieńskie
 

 

 

 

Miejsce zamieszkania (kod, miejscowość) ulica, nr domu
  

 

 
Nazwa ukończonej szkoły Rok ukończenia szkoły
 

 

 
Imię i nazwisko wychowawcy  
 

 

 
Nr telefonu adres e-mail
 

 

 
Uwagi i sugestie dotyczące zjazdu
 

 

 

 

Zobowiązuję się do dokonania wpłaty w wysokości 150 zł  na konto 72 9343 0005 0016 2418 3000 0010 (Adam Kołakowski)  w nieprzekraczalnym terminie do 30 kwietnia 2012 r.

  

Data ……………………………                      podpis …………………………………………………

Post Author: karolewox5-admin

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *