Zgłaszam uczestnictwo w zjeździe absolwentów Karolewa w dniu 16 czerwca 2012 r.
| Imię i nazwisko | Nazwisko panieńskie |
|
|
|
| Miejsce zamieszkania (kod, miejscowość) | ulica, nr domu |
|
|
|
| Nazwa ukończonej szkoły | Rok ukończenia szkoły |
|
|
|
| Imię i nazwisko wychowawcy | |
|
|
|
| Nr telefonu | adres e-mail |
|
|
|
| Uwagi i sugestie dotyczące zjazdu | |
|
|
|
Zobowiązuję się do dokonania wpłaty w wysokości 150 zł na konto 72 9343 0005 0016 2418 3000 0010 (Adam Kołakowski) w nieprzekraczalnym terminie do 30 kwietnia 2012 r.
Data …………………………… podpis …………………………………………………